….. /….. /20...                                                            

T.C.

KÜTAHYA DUMLUPINAR ÜNİVERSİTESİ

TÜRKÇE ÖĞRETİM UYGULAMA VE ARAŞTIRMA MERKEZİ MÜDÜRLÜĞÜNE

       20...-20... Eğitim-Öğretim yılı Kütahya Dumlupınar Üniversitesi-TÖMER kurs öğrencisiyim. Kütahya Dumlupınar Üniversitesi-TÖMER’den almaya hak kazandığım C1 Sertifikasını şu an yurt dışında olduğum için alamayacağım. Türkiye’de bulunan aşağıda kimlik bilgileri verilen kişi tarafından ilgili sertifikanın yerime vekâleten alınmasını istiyorum.

      Gereğinin yapılmasını arz ederim.

İmza

Ad-Soyad

İletişim Bilgileri:

Öğrenci  No  :

Telefon          :

E-mail            :

Adres             :

Ek-1                : Pasaport / T.C Kimlik fotokopisi

Sertifikayı Vekâleten Alacak Kişi Bilgileri

Ad-Soyad:                                                                

Telefon   :                                                                

E-mail     :                                                                

Adres      :                                                                

Ek-2          : Pasaport / T.C Kimlik fotokopisi